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ご希望の漢方薬の種類 粉薬 煎じ薬 おまかせ
ご希望の漢方薬の日数 15日分 20日分 25日分 30日分 その他日数: 日分
漢方薬は、1日分600円(税別)です。 5歳前後の場合は400円前後です(メールでご相談ください)。
ご希望の宅急便の希望配達時間 何時でも良い 午前中 14〜16時 16〜18時 18〜20時 19〜21時
身長・体重 身長cm 体重kg
視力 右目視力 左目視力
血圧 最高(収縮期)血圧mmHg/ 最低(拡張期)血圧mmHg
発症した時期・年齢
症状の悪化する季節・時間帯
発症個所(皮膚病の方) 漢方では、体の前側、後ろ背側、側面などの発症位置が重要です。現在、皮膚病はどこに発症していますか? 特にひどい個所はどこですか? 例えば、額、口の周り、耳たぶ、脇、手の甲、肘の内側、ひざの後ろ側等。
薬局へのメール:kotouda@nifty.com
皮膚の症状(皮膚病の方) 皮膚の状態・落屑などご記入ください。
痒みの程度(皮膚病の方) 掻き始めても意識的に止める事ができる 表面を軽く掻く程度 表面を強く掻く程度 表面から奥を刺激しないと掻いた気がしない 掻き始めると血が出るまで止まらない 顔を一日に何回もたたく。 寝ているときに無意識に掻いている。起きると傷になっている。 その他:
顏色どちらかと言えば〜色 健康色 赤色 白色 黒色 黄色 青色 その他:
唇の状態 潤っている(正常) 乾いている 切れている その他:
睡眠 気にならない(普通) 寝つきが悪い 途中で目が覚める いつまでも寝ていたい よく夢を見る その他:
頭痛 気にならない(普通) 頭痛あり 偏頭痛 その他: 痛む位置(こめかみなど): 痛みの状態(ずきずきなど):
食欲 普通 食欲無し 食欲ないが食べると食べれる 食欲あるが少量で満足 ありすぎる食欲 その他:
食べ方 よく噛む(10回以上) 早食い その他:
間食 よくとる 時々とる ほとんどとらない 好きな間食の具体例:
一般的な飲食の好き嫌い どちらかと言えば〜次のものが好き 甘いもの 辛いもの すっぱいもの 油濃いもの 牛乳 ヨーグルト 魚肉 牛肉 豚肉 鶏肉 豚肉 生野菜 温野菜 温かいもの 冷たいもの その他:
タバコ タバコを吸わない タバコを吸う 一日に吸う本数: 本
アルコール アルコールは飲まない アルコールを飲む 1週間に飲む日数日/1週間 アルコールの種類(ビール・日本酒・焼酎など): アルコールを1日を飲む量(ml・本・合):
胃の状態 どちらかと言えば〜 普通 弱い 胃がよく痛む 吐き気 胸やけがよく起こる 悪心 げっぷがよく出る 重い感じ つかえる 胃に食べ物がいつまでも残っている 強い その他:
便通 どちらかと言えば〜 便通一日回 あるいは (便秘の方): 日に一回
便の状態 複数選択可 普通便 硬い 軟便 下痢しやすい 水様便 細い コロコロ便 その他:
痔疾 無い 切れ痔 いぼ痔 痔ろう 痔疾について何かあればご記入してください。
尿の回数など 日中の尿の回数回 寝た後の尿の回数(途中で目が覚めてトイレにいく回数)回 尿の色(透明、濃い黄色など、一般的に尿の色は起床した後の尿は濃い傾向にあります):
汗の状況など 普通 全身によく汗をかく 上半身によく汗をかく 手のひらによく汗をかく 足の裏によく汗をかく 寝汗をかく 脇によく汗をかく 汗をかきにくい その他:
むくみ 普通 夕方になると足首辺りがむくんでいる 下半身がむくみやすい その他:
耳について 普通 キーン(高音)とした耳鳴りあり ジー(低音)とした耳鳴りあり 難聴 その他:
寒がり暑がり・手足などの冷えほてり 普通 寒がり(温かい季節も) 暑がり(寒い季節も) 腕が冷える 手先が冷える 手の甲側が冷える 手のひら側が冷える 脚が冷える 足先が冷える 足の甲(背)側が冷える 足の底側が冷える 腰が冷える その他:
生理の状態(女性の方) 順調: 周期日 生理期間日 不順: 周期日〜日 生理期間日〜日 無し: 前から無い 生理痛:一般的 寝込むほどひどい 鎮痛剤を飲む その他広く生理・出産について伝えたいことがあれば
舌の状態 下方の欄に舌の写真があります。参考にしてください。 【舌の形状】 普通 舌の縁に歯形がある 他の人と比べると舌が小さい その他舌の形状について何かあれば: 【苔(こけ)の色について】 黄色 白色 灰色 黒色 その他苔の色について何かあれば: 【舌苔の厚み・模様について】 薄い苔 舌の苔が全くない(舌面が光っている) 苔が厚い 苔がまばらにある その他苔の厚み・模様について何かあれば:
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